Rastreio de Ataxias e Paraplegias Espásticas Hereditárias em Portugal

Projecto POCTI/32643/ESP/2000 da Fundação para a Ciência e Tecnologia do Ministério da Ciência e Tecnologia

Coordenadora: Prof. Paula Coutinho
Serviço de Neurologia
Hospital S. Sebastião
4520-211 Santa Maria da Feira

INDÍCE

1. INTRODUÇÃO AO PROJECTO

2. O QUE É UMA ATAXIA

3. TIPOS DE DOENÇAS HEREDITÁRIAS

3.1 Transmissão dominante

3.2 Transmissão recessiva

3.3 Transmissão ligada ao sexo

4. ATAXIAS HEREDITÁRIAS
4.1 Ataxia de Friedreich

4. 2 Paraplegia Espástica Familiar

4.3 Doença de Machado-Joseph

5. RASTREIO5.1 Objectivos
5.2 Metodologia
5.3 Resultados obtidos noutros distritos

6. COLABORAÇÃO NECESSÁRIA
6.1 O que se pretende dos Médicos de Família

6.2 Que doentes procuramos

7. EQUIPA RESPONSÁVEL PELO RASTREIO

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1. INTRODUÇÃO AO PROJECTOA última década do século passado foi declarada pela Comunidade Europeia a década do cérebro, contemplando uma investigação em larga escala, no sentido de obter o mais amplo conhecimento possível sobre as Neurociências. Em linhas gerais, o seu plano enunciava as questões mais prementes a investigar na área das doenças neurológicas e estabelecia como prioridades, no capítulo das doenças hereditárias, a descoberta e análise dos genes responsáveis por estas afecções e a identificação e tratamento dos indivíduos afectados.
Neste âmbito se inseriu o rastreio de ataxias e paraparésias espásticas hereditárias, que tem como objectivos principais localizar, diagnosticar e estudar do ponto de vista clínico e genético este grupo de doentes, de modo a contribuir para um avanço do seu conhecimento que possa levar, no futuro, a novas perspectivas de prevenção e tratamento.Apesar de relativamente raras, as ataxias e paraparésias espásticas hereditárias constituem cerca de 10% das afecções genéticas do sistema nervoso. São também doenças que acarretam, por vezes precocemente, grande incapacidade motora, com o consequente peso familiar e social. Dado o desenvolvimento da genética nos últimos anos, existe já, para muitas delas, a possibilidade de diagnóstico pré-sintomático para aconselhamento orientado e até de diagnóstico pré-natal. Para aquelas em que o gene responsável não é ainda conhecido, o caminho começa na identificação precisa das famílias afectadas e na colheita de sangue para estudos de genética molecular.
Nos últimos vinte e cinco anos, uma equipa de médicos do Hospital de Santo António e do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto tem vindo a estudar a doença de Machado-Joseph, uma das principais ataxias hereditárias, tanto nos Açores como no continente. O projecto actual, apoiado pela Fundação para a Ciência e Tecnologia (FCT) do Ministério da Ciência e Tecnologia, vem na continuação desse estudo, agora enriquecido pela colaboração de investigadores das áreas da biomatemática e da saúde pública. O rastreio, feito distrito a distrito, incluiu uma primeira fase de divulgação - a nível da população, dos clínicos gerais e dos neurologistas, seguida da recolha de referências de famílias eventualmente atingidas e, finalmente, da observação neurológica dos seus membros. Baseia-se essencialmente na qualidade da informação recolhida através do clínico geral, que, pelo seu contacto privilegiado com a população, tem nele um papel fundamental.

2. O QUE É UMA ATAXIAAtaxia significa simplesmente incoordenação dos movimentos. Um bom exemplo do atáxico é a pessoa em estado de embriaguez: a fala é mal articulada, explosiva, intercortada (disartria), o andar de base alargada, em equilíbrio instável, os movimentos finos das mãos são desajeitados, por vezes com tremor. Quando muito marcada, a ataxia pode afectar o equilíbrio do tronco, com oscilações e desequilíbrio na posição sentada.
A analogia não é apenas clínica: o etilismo agudo corresponde a uma intoxicação cerebelosa, e o cerebelo é o orgão do sistema nervoso central responsável pelo equilíbrio e pela coordenação dos movimentos. A sua alteração, ou das suas ligações a outras estruturas, leva à ataxia cerebelosa.
Um síndrome cerebeloso é assim definido pelos seguintes sinais:
Disartria
Incoordenação das mãos, por vezes com tremor intencional
Ataxia da marcha
O diagnóstico de ataxia é fácil, basta muitas vezes ver o doente andar, sobretudo em caminhos irregulares, ou ouvi-lo falar, ou ver o que escreveu. O doente atáxico é frequentemente rotulado de bêbado, o que o ofende, tanto mais que o álcool agrava os seus déficits e que aprendeu por isso mesmo a não beber.

Outros síndromes neurológicos podem dar perturbações do equilíbrio, confundindo-se com as ataxias, em especial os síndromes vestibulares: caracterizam-se no entanto por vertigens (sensação de rotação do doente ou das coisas à sua volta) e o desequilíbrio é sempre para mesmo lado.

Algumas doenças neurológicas ocasionam ataxia, particularmente a esclerose múltipla, intoxicações crónicas e infecções víricas. Muitas das ataxias são, no entanto, hereditárias.

3. TIPOS DE DOENÇAS HEREDITÁRIASTodas as nossas características básicas dependem de genes e cromossomas. Os genes são formados por ADN, cuja sequência serve de código para o fabrico de proteínas estruturais ou de enzimas. Os genes estão dispostos em posição fixa ao longo dos cromossomas, 23 pares (um herdado de cada progenitor) para um indivíduo normal. Cada par de cromossomas tem portanto dois genes na mesma posição e com as mesmas funções, um herdado do pai, outro da mãe; um deles, ao acaso, passará a cada uma das células germinativas, e portanto aos filhos. Calcula-se que existam no homem 75.000 genes, de que se conhece actualmente apenas cerca de um terço (Verificar!).As doenças hereditárias são provocadas por mutações genéticas: num dado momento um indivíduo sofre uma pequena modificação na constituição de um gene, o que ocasiona uma informação errada na função desse gene. Como todo o material genético, esse erro passa a ser transmitido à sua descendência.3.1 Transmissão dominanteNas doenças de transmissão dominante, basta a presença de um gene mutante para que a afecção se possa manifestar: ela aparece assim em várias gerações: avós, pais, filhos e ramos colaterais da família, e a sua existência é em regra bem conhecida pelos seus membros, a não ser que um ramo se tenha isolado, indo viver para longe do tronco principal. A probabilidade de um filho de um doente receber o gene é de 50%.
Dado que as manifestações deste tipo de afecção dependem de um único gene mutante (sendo o outro gene do par normal), elas ocorrem em regra na idade adulta e têm uma progressão relativamente lenta.
3.2 Transmissão recessivaNas doenças de transmissão recessiva é necessária a presença de dois genes mutantes (um do pai, outro da mãe) para que a doença se manifeste clinicamente. Ambos os pais são portanto portadores da mutação mas sem doença evidente (podem ter por vezes pequenas alterações ao exame clínico ou laboratorial). Por isso os casos recessivos surgem por vezes como uma surpresa para as famílias, cujos membros não se sabiam portadores de um gene mutante (todos nós somos portadores de mutações que desconhecemos). É evidente que a consanguinidade aumenta o risco de aparecimento de afecções recessivas.
A presença de dois genes anormais (ou a ausência dos normais) justifica também que muitas destas doenças sejam mais graves, aparecendo mais cedo, na infância ou na adolescência, e tendo evoluções mais rápidas, impedindo regra geral a procriação. Estas circunstâncias explicam que os casos afectados se acumulem numa mesma frateria (conjunto de irmãos) ou pareçam únicos numa família normal. A probabilidade de um filho de um casal portador ser doente (receber dois genes anormais, um de cada progenitor) é de 25%, a de ser portador (ter um só gene mutante) de 50%.

3.3 Transmissão ligada ao sexoAlgumas doenças têm uma transmissão recessiva ligada ao sexo. Quando o gene anormal se localiza no cromossoma X, só vão aparecer manifestações clínicas da sua presença quando o cromossoma X é único, isto é, nos indivíduos do sexo masculino (XY). Nas mulheres (XX), o gene normal localizado no outro cromossoma faz a compensação. A doença é portanto transmitida pelas mulheres e manifesta-se sobretudo nos indivíduos do sexo masculino.
Outra noção básica em genética é a de portador: indivíduo com um gene mutante e portanto possível transmissor da doença. Todo o doente é, obviamente, portador, mas outros portadores poderão ser clinicamente normais e ter, no entanto, o mesmo risco de transmitir a doença à sua descendência. Por isso é tão importante haver meios de diagnóstico pré-sintomático do estado de portador para um aconselhamento genético orientado. Do entendimento deste facto pelos membros das famílias afectadas depende toda a possibilidade de prevenção da doença e da sua erradicação no futuro.4. ATAXIAS HEREDITÁRIASExistem muitas formas de ataxias hereditárias, dominantes, recessivas ou ligadas ao sexo, e têm sido propostas as mais variadas classificações. As suas manifestações clínicas não se limitam em regra à ataxia cerebelosa. Em função do erro genético, outros sistemas neurológicos, centrais e periféricos, podem também alterar-se, dando origem a quadros neurológicos habitualmente complexos.
À ataxia podem por isso associar-se variados sintomas e sinais, nomeadamente:
Atraso ou deterioração mental, sobretudo nas ataxias recessivas.
. Sinais oculares diversos, que vão desde a baixa de visão por cataratas ou atrofia óptica até a perturbações dos movimentos dos olhos, traduzidas por diplopia e estrabismo.
Sinais piramidais (espasticidade, hiperreflexia, sinal de Babinski).
Sinais motores periféricos, traduzidos por atrofia e fraqueza muscular.
Sinais extrapiramidais quer do tipo parkinsónico (lentificação dos movimentos e rigidez), quer de tipo distónico ou coreico (posturas ou movimentos anormais da cabeça e dos membros).
Deformações osteo-articulares (quando as perturbações motoras surgem na infância ou adolescência) levando a escoliose e pés cavus.

Daremos apenas uma descrição sumária das ataxias hereditárias mais frequentes. Faremos no entanto uma descrição mais detalhada da doença de Machado-Joseph, por ser o motivo primeiro da ideia deste rastreio e por ter uma alta prevalência em certas regiões de Portugal.4.1 Ataxia de FriedreichÉ uma das ataxias hereditárias mais comuns, transmitindo-se de modo recessivo.
Começa habitualmente antes dos 20 anos, na infância ou na adolescência. Os pais notam primeiro uma marcha diferente das outras crianças, com desequilíbrios e quedas frequentes. Surge depois disartria e incoordenação dos movimentos das mãos. Mais tarde os músculos dos membros atrofiam-se, a coluna deforma-se, surgindo a escoliose, os pés tornam-se cavus. Estas deformações são tanto mais importantes quanto mais precoce for o início da doença.
Cerca de 10 a 15 anos após o início os doentes estão confinados a cadeira de rodas e dependentes da família para toda a actividade da vida diária. Não há, no entanto, deterioração mental.
Outros órgãos podem ser envolvidos ao longo da evolução da doença, particularmente o coração (cardiomiopatia hipertrófica, com crises de taquicardia e insuficiência cardíaca em dois terços dos casos). Há uma associação frequente (10% dos casos) com diabetes insulino-dependente.

O gene da ataxia de Friedreich foi já identificado, tornando possível a confirmação directa do diagnóstico e abrindo muitos novos campos de investigação sobre os factores responsáveis pelo desencadeamento da doença e sugerindo futuras linhas de tratamento.
Os casais com um filho com ataxia de Friedreich têm 25% de probabilidades de outro filho vir a manifestar também a doença. É agora possível, através de exames genéticos, distinguir portadores e não portadores, oferecendo aos primeiros a possibilidade de diagnóstico pré-natal. Este procedimento requer, no entanto, um diagnóstico clínico exacto (tanto mais que existe outra doença parecida causada por uma deficiência em vitamina E) e o estudo prévio da família.4. 2 Paraplegia Espástica FamiliarÉ talvez a afecção mais benigna deste grupo, não impedindo, nas formas do adulto, uma vida quase normal. Trata-se de uma doença em que a característica clínica fundamental é, não a ataxia, mas a espasticidade dos membros inferiores. É no entanto sempre incluída nas classificações de ataxias hereditárias e nos diferentes rastreios, por se associar em alguns casos a incoordenação motora. A seguir à ataxia de Friedreich, é a afecção de maior prevalência nos levantamentos de ataxias hereditárias feitos noutros países. O modo de transmissão pode ser recessivo ou dominante.
Começa (na criança ou no adulto, conforme as famílias) por dificuldade na marcha devida a espasticidade dos membros inferiores, com aumento dos reflexos osteotendinosos e sinal de Babinski. Nas formas mais precoces surgem deformações dos pés (pés cavus), tão graves que podem tornar a marcha impossível. Em regra os membros superiores são pouco atingidos, e não há alterações de sensibilidade nem do controlo de esfíncteres. Pode associar-se, sobretudo nas formas recessivas, a atraso mental e outros sinais neurológicos.4.3 Doença de Machado-JosephA doença de Machado-Joseph (DMJ) é uma ataxia hereditária dominante que conduz a uma incapacidade motora grave e a uma morte precoce. Espalhada um pouco por todo o mundo, tem uma alta prevalência nos Açores, para onde terá sido levada pelos colonos que povoaram primitivamente o arquipélago e de onde foi ulteriormente "exportada" para os Estados Unidos da América e o Canadá.

Descrição clínica

Modo de início: A doença inicia-se normalmente por perturbações do equilíbrio, descritas de modo variado: dificuldade de andar em caminhos estreitos ou com fraca luminosidade, instabilidade ao dar voltas rápidas, sensação de insegurança ao descer escadas. Muitos doentes a comparam a um estado de ligeira embriaguez. A diplopia é um sintoma de início mais raro.

Idade de início: É sempre difícil estabelecer com precisão a idade de início em doenças crónicas lentamente progressivas. Calcula-se no entanto uma idade média de início de 40 anos, com extremos que vão dos 5 aos 70 anos. Nos casos de início precoce a doença tem uma forma mais grave, rapidamente incapacitante, nos casos tardios formas mais benignas que por vezes só é possível diagnosticar sabendo que o indivíduo pertence a famílias afectadas (embora possa eventualmente ter já transmitido a doença).

Manifestações neurológicas: A DMJ é caracterizada por um quadro clínico complexo, em que se associam, em proporções variáveis (conforme a idade de início), sintomas e sinais dependentes do envolvimento de vários sistemas:1. Ataxia cerebelosa: Está presente em todos os doentes. À ataxia de marcha junta-se mais tarde incoordenação dos movimentos dos membros superiores e disartria. À medida que a ataxia progride as quedas tornam-se frequentes, depois a marcha só é possível com apoio e finalmente os doentes ficam limitados a cadeira de rodas. Em fases avançadas, a ataxia é tão grande que os doentes precisam de ajuda em todas as actividades da vida diária.

2. Manifestações oculares: A segunda manifestação clínica mais frequente (valiosa em termos de diagnóstico diferencial) é a oftalmoparésia externa progressiva. Acompanha-se quase sempre de diplopia e caracteriza-se por uma limitação precoce do olhar vertical para cima, seguida de limitação do olhar lateral. Os movimentos oculares não são harmoniosos, realizam-se com esforço e existe frequentemente nistagmo. Um outro sinal muito característico da DMJ, embora presente em apenas um terço dos casos, são os olhos "saltados": não se trata de uma verdadeira exoftalmia mas de um aumento da fenda por retracção palpebral.

3. Síndrome piramidal: O síndrome piramidal é um dos elementos dominantes do quadro clínico da DMJ: caracteriza-se por espasticidade dos membros inferiores, com reflexos osteotendinosos vivos; encontra-se frequentemente sinal de Babinski.

4. Síndrome periférico: Aparece sobretudo nos doentes mais velhos. A sua expressão clínica é variável, indo de uma simples abolição dos reflexos aquilianos até atrofia e fraqueza muscular distal, com arreflexia osteotendinosa generalizada. Encontram-se com frequência fasciculações, particularmente dos músculos das pernas e coxas.

5. Síndromes extrapiramidais: Não sendo dos mais comuns, são no entanto, uma das manifestações mais características da DMJ. Têm uma expressão muito variável em intensidade e tipo:
Quadro distónico: Em alguns doentes surge uma postura anormal dos últimos dedos das mãos, habitualmente em extensão, claramente agravada pelo movimento. Em fases avançadas são frequentes distorções e crispações da face, à volta da boca e do mento, envolvendo os movimentos da língua.
Quadro parkinsónico: Alguns doentes têm uma moderada bradicinésia, manifestada por amimia, com pobreza dos movimentos espontâneos da face, diminuição do pestanejo e lentificação de todos os movimentos voluntários.

Apesar de todo o atingimento motor, é característica da DMJ uma perfeita integridade mental, mesmo quando os doentes já não conseguem comunicar.

Incapacidade: Na DMJ, as dificuldades motoras e de articulação verbal estão na base da dependência total que os doentes atingem. Pelos 10 anos de evolução, cerca de 50% dos doentes necessitam de algum tipo de apoio na marcha. Quanto à incapacidade de comunicação, aos 10 anos de evolução 25% dos doentes têm uma disartria grave (tornando impossível a comunicação com pessoas pouco habituadas).

Sobrevida e morte: A sobrevida é de cerca de 20 anos. A morte ocorre devido às complicações habituais das fases terminais de doenças crónicas com alectuamento prolongado, ou devido a acidentes agudos de asfixia por aspiração.


Genética molecular

Nos últimos anos assistiu-se a grandes progressos nesta área no conhecimento da DMJ, primeiro com a localização do gene responsável no cromossoma 14, um ano depois com a sequenciação do gene e a descoberta de que não se tratava, como para a maioria das doenças genética, de uma mutação pontual, mas de uma repetição anormalmente longa de grupos de bases (CAG) na posição 14q32.1. Esta descoberta permite desde já a confirmação do diagnóstico através de uma análise ao sangue do doente, e também o diagnóstico de portador do gene antes de qualquer manifestação clínica. Esta última possibilidade fornece um instrumento fundamental na prevenção da doença em gerações futuras.


História e epidemiologia

A história científica da DMJ é relativamente recente, iniciando-se na década de 70 com a descrição de famílias açorianas afectadas nos Estados Unidos da América. É curioso notar a forma rápida como o interesse médico foi despertado a nível internacional, em grande parte por influência das comunidades luso-americanas nos EUA.

A família Machado: A primeira publicação, em 1972, descreve a "Doença de Machado, uma ataxia hereditária em emigrantes portugueses no Massachusetts". Trata-se de uma família originária da ilha de S. Miguel e radicada na zona de Fall River, afectada por uma degenerescência cerebelosa progressiva transmitida de modo autossómico dominante, de início tardio, associada a uma possível neuropatia periférica. Todos os seus membros descendem de William (Guilherme) Macha­do, nascido na zona da Bretanha, no extremo noroeste de S. Miguel. Alguns dos seus 13 filhos emigraram para o Massachusetts nos finais do século XIX e pelo menos nove são descritos como afectados, dando origem a uma grande família de que se conhece agora a quinta geração nos Estados Unidos. Da mesma família Machado são conhecidas já oito gerações nos Açores.

A família Joseph (Bastiana): Em 1976 é descrita outra família açoriana - a família Joseph - originária da ilha das Flores e emigrada no século passado para a Califórnia, cujos membros apresentam um quadro neurológico de aparecimento precoce, pelos 25 anos. Esta família descende de Antone Joseph, emigrado em meados do século passado dos Açores para a Califórnia. Trata-se de António Jacinto Bastiana, nascido em 1815 na ilha das Flores de onde viajou em 1844, a bordo de um baleeiro, até à Baía de S. Francisco. Americanizou o segundo nome próprio do seu pai, Francisco José Bastiana, também ele doente, e adop­tou-o como apelido. Dos seus sete filhos, quatro foram por sua vez afectados, conhecendo-se hoje oito gerações da família Joseph, compreendendo mais de 600 indivíduos, dos quais pelo menos 73 são doen­tes. Não se conhecem actualmente ramos açorianos, mas foi possível a ligação da família a outras atingidas nas Flores.

Distribuição em Portugal

A DMJ é responsável por um dos maiores agregados geográficos de ataxias hereditárias do mundo. Na ilha das Flores um em cada 100 habitantes é doente e um em cada 20 está em risco de vir a ter a doença. No continente a taxa de prevalência calculada é mais baixa, mas foram até agora identificadas cerca de 50 famílias, a maior parte originárias das Beiras e do Vale do Tejo.
Nos Açores estão neste momento identificadas 37 famílias - 23 originárias das Flores, 12 de S. Miguel, uma da Graciosa e uma da Terceira. Nas famílias açorianas existem vários membros que se estabeleceram no norte de Portugal ou em Lisboa, mas mais evidente é a corrente migratória para os Estados Unidos e para o Canadá.

Distribuição no mundo

É curioso notar que, à semelhança do que aconteceu com a Paramiloidose, também a doença de Machado-Joseph parece ter seguido as viagens e migrações portuguesas.
Existe actualmente alguma evidência de que podem ter existido várias mutações originais, duas delas talvez ocorridas na zona centro do país. Curiosamente, uma implantou-se na Ilha de S. Miguel, a outra, a mais frequente em todo o mundo, na Ilha das Flores.
Primitivamente os Açores não eram habitados. Foram depois povoados ao longo dos séculos XV e XVI por famílias vindas de todo o continente, embora preferencialmente do sul. Judeus, mouros do Norte de África e habitantes de outros países da Europa contribuíram também para o seu povoamento. Mais tarde chegaram os escravos negros de África.
Os açorianos foram sempre grandes viajantes: participaram em todas as viagens dos descobrimentos portugueses, e emigraram para o Brasil já no século XVIII e, a partir do século XIX, para os Estados Unidos da América, muitos em barcos baleeiros. A emigração para o Canadá começou já depois da segunda guerra mundial. A distribuição da DMJ segue estas diferentes migrações: muitas famílias afectadas foram identificadas na China e, sobretudo, no Japão (algumas delas na primeira ilha onde os comerciantes e jesuítas portugueses desembarcaram no século XVI). Recentemente descobriram-se quatro famílias afectadas numa colónia de aborígenes do norte da Austrália, frente a Timor. Outras famílias foram identificadas no Brasil, sobretudo no Estado de Santa Catarina, onde a colonização açoriana foi mais forte.
Conhecem-se actualmente nos Estados Unidos dezenas de famílias afectadas (a maioria de origem portuguesa), quer no Massachusetts, estado de emigração preferencial dos habitantes da ilha de S. Miguel, quer na Califórnia, para onde emigraram os habitante da Ilha das Flores. Também no Canadá as famílias identificadas se distribuem junto às duas costas - na zona de Toronto e na de Vancouver.
A descoberta recente da localização e estrutura do gene responsável veio demonstrar que a DMJ parece ser a ataxia dominante de maior prevalência a nível mundial, particularmente em alguns países como os EUA, o Canadá, o Brasil, e países europeus como a Inglaterra, a França e a Alemanha. É a segunda mais frequente noutros, como, por exemplo, o Japão.

Prevenção:

A DMJ constitui já um problema importante de saúde pública nos Açores. No continente, a sua extensão real tem vindo progressivamente a ser conhecida através do rastreio, que revelou a existência de grandes focos na Zona Centro e no Vale do Tejo. A partir daí foi estruturado um Programa de Teste Preditivo e Aconselhamento Genético para a DMJ, que inclui três centros de consulta, aconselhamento e apoio no continente (Porto, Coimbra e Lisboa). Uma equipe com estrutura semelhante está a trabalhar nos Açores. Este é o primeiro esforço concertado dirigido à prevenção e contenção da DMJ através de um aconselhamento genético orientado. Cobre também muitas outras doenças do mesmo grupo. O diagnóstico correcto dos doentes e o rastreio das famílias afectadas são portanto essenciais.5. RASTREIO

5.1 Objectivos1. Identificar doentes com ataxias e paraplegias espásticas hereditárias, qualquer que seja o seu modo de transmissão (dominante, recessivo, ligado ao cromossoma X).

2. Estudar do ponto de vista neurológico esses doentes e todos os membros disponíveis das suas famílias, de modo a fazer o diagnóstico exacto do tipo de ataxia em causa.

3. Estabelecer um arquivo nacional (pessoal, clínico e familiar) dos membros de famílias afectadas por ataxias hereditárias, que possa servir de base a estudos clínicos (melhor definição de critérios de diagnóstico, história natural da doença, factores de prognóstico, etc.), genéticos e epidemiológicos, em curso ou a programar futuramente para cada doença.

4. Contribuir para o estabelecimento de um banco de ADN de ataxias e paraplegias espásticas hereditárias, com criação de linhas celulares, de modo a haver material genético disponível para utilização futura, à medida que for avançando o conhecimento das diferentes doenças.

5. Colaborar no estudo genético molecular dos doentes identificados, no sentido de: a) no caso de uma ataxia já localizada do ponto de vista genético, confirmar o diagnóstico clínico e promover o diagnóstico pré-sintomático nos indivíduos em risco que o pretendam; b) para as ataxias ainda não localizadas, colaborar com instituições nacionais e estrangeiras interessadas no seu mapeamento cromossómico.

6. Determinar a distribuição geográfica das diversas ataxias hereditárias em Portugal. Para além do interesse imediato da identificação das famílias afectadas, o conhecimento da sua origem poderá contribuir, em relação às ataxias mais prevalentes em Portugal, para o esclarecimento de questões controversas, como a da origem da mutação e da existência de acontecimentos mutacionais únicos ou múltiplos.

7. Calcular a prevalência em Portugal de algumas das ataxias e paraplegias espásticas hereditárias mais frequentes, como base de um planeamento organizado da sua prevenção, a partir do diagnóstico pré-sintomático já disponível para algumas delas, e visando, idealmente, a sua erradicação no futuro.

8. Contribuir para a dinamização da investigação em Saúde Pública e chamar a atenção, a nível local, para este tipo de patologia e para os problemas que cria, não só aos doentes, como às suas famílias, no sentido de informar sobre as possibilidades de prevenção existentes e contribuir para a organização de sistemas de apoio local.5.2 MetodologiaTrata-se de um levantamento com base populacional, feito essencialmente através da selecção de possíveis casos de ataxias hereditárias pelos clínicos gerais de cada distrito. Outras fontes de informação são os neurologistas e pediatras locais. Colaboram no rastreio médicos de saúde pública, para o contacto e planeamento do trabalho a nível local, e neurologistas e internos complementares de Neurologia. Temos vindo a interessar progressivamente no projecto neurologistas de várias regiões, tentando criar uma rede que possa cobrir todo o país.
O rastreio faz-se por "módulos", cada um correspondendo a um distrito. Em cada um são conduzidas simultaneamente três linhas de acção, dirigidas uma aos clínicos gerais, outra a especialistas hospitalares, outra ainda à população do distrito

Acção junto dos clínicos geraisObtida a autorização da Administração Regional de Saúde, o coordenador de saúde do distrito, em colaboração com o médico de saúde pública, escolhe um responsável do rastreio em cada centro de saúde (CS). Realiza-se então, habitualmente na sede da ARS, uma acção de formação para todos os responsáveis do distrito, durante a qual são expostos os objectivos do rastreio e conceitos básicos sobre ataxias, hereditariedade, modos de transmissão e algumas ataxias hereditárias mais frequentes. Os mesmos conceitos são explicados num pequeno "dossier" que lhes é entregue, acompanhado por um video de vários doentes atáxicos. Cabe depois aos representantes contactar todos os outros médicos dos centros de saúde e alertá-los para o rastreio. Os clínicos gerais são também contactados directamente por carta, sendo-lhes, numa segunda fase, enviado o "dossier" e o protocolo que deverão preencher para cada possível doente com ataxia hereditária.
O representante de cada centro de saúde recolhe depois os protocolos e envia-os ao médico de saúde pública, organizando este, em função do número e características dos doentes, o programa das consultas de Neurologia. Uma equipa de neurologistas desloca-se depois aos centros de saúde, onde observa os doentes e seus familiares. As consultas podem também ser feitas no domicílio, se o doente não puder ou quiser deslocar-se. Para estudo complementar ou tratamentos específicos, alguns doentes são depois internados em Neurologia.Acção junto de especialistas hospitalaresOs neurologistas do distrito são contactados logo no início do rastreio, no sentido de se obter o seu consentimento para o trabalho a efectuar, e, idealmente, se conseguir a sua participação activa. Neste caso é pedida a revisão dos casos de ataxias e paraplegias espásticas hereditárias do seu arquivo hospitalar. São também alertados os pediatras da área, com pedido de serem assinalados os possíveis doentes, diagnosticados ou suspeitos. Os doentes e famílias assinalados pelos especialistas são também observados nas consultas nos centros de saúde.
Confrontando esta informação com a fornecida pelos Clínicos Gerais obtemos uma indicação sobre a adesão e contribuição de cada uma das fontes de informação utilizadas.

Acção junto da populaçãoO médico de saúde pública da região e os responsáveis de cada centro de saúde promovem acções de divulgação através dos meios de comunicação social locais no sentido de alertarem as famílias atingidas para o rastreio e consultas em curso.Estudo neurológicoA todos os doentes assinalados é feita uma observação neurológica completa. Em regra, muitos não correspondem a ataxias hereditárias, sendo frequentes casos de paralisia cerebral, outra doenças genéticas e ataxias não hereditárias. Também estes doentes são medicados, se se justificar, e orientados para o Serviço de Neurologia da área. É sempre enviado ao responsável de cada CS um relatório com a identificação, diagnóstico e orientação de cada doente observado.
As observações dos doentes com ataxias hereditárias são registadas e é proposto o internamento em Neurologia dos casos que exijam investigação complementar ou tratamento específico.Registo e análise dos dadosA informação recolhida é introduzida em registos informatizados respeitantes a dados sociodemográficos, familiares e clínicos.
Completado o rastreio no distrito, os dados são validados e executados os cálculos de prevalência das diferentes doenças na população estudada. É também feita a avaliação da fiabilidade da metodologia utilizada, procurando introduzir as correcções possíveis.
Colheita de ADN

Após a visita a cada centro de saúde são seleccionados os doentes e famílias para colheita de sangue. Estas colheitas são programadas para uma próxima deslocação e encaminhadas depois para o laboratório correspondente, conforme a afecção em causa.

ESQUEMA DO RASTREIO EM CADA DISTRITO

5.3 Resultados obtidos noutros distritos

Entre 1993 e 2001, o rastreio de ataxias hereditárias foi efectuado em 13 dos 18 distritos do continente (Viana do Castelo, Braga, Porto, Bragança, Vila Real, Aveiro, Viseu, Guarda, Leiria, Santarém, Portalegre, Castelo Branco e Évora) e na região autónoma da Madeira, cobrindo uma população de cerca de 6 milhões de habitantes.


Contribuição das diferentes fontes de informação:

Procurou-se avaliar, com o fim de aferir o método utilizado e introduzir eventuais correcções, o contributo das principais fontes de informação (clínicos gerais e neurologistas). Verificou-se que os primeiros contribuíram com 55-90% dos doentes com ataxias e paraplegias hereditárias observados, enquanto que neurologistas, pediatras locais e arquivos hospitalares foram responsáveis por 10 a 45% da informação obtida. Esta variação dependeu por um lado da presença e actividade dos neurologistas do distrito e, por outro, da qualidade da colaboração estabelecida com os médicos de família.

Prevalência:

Global 9.9 por 100.000 habitantes
Ataxias dominantes 1.9 por 100.000
Ataxias recessivas 3.7 por 100.000
Paraparésias espásticas 4.1 por 100.000

6. COLABORAÇÃO NECESSÁRIA

6.1 O que se pretende dos Médicos de Família

1. Que se lembrem e localizem possíveis doentes com ataxias e paraplegias espásticas hereditárias residentes no concelho, a partir da informação contida neste "dossier" e no video que lhes foi mostrado.

2. Que obtenham sempre o consentimento do doente e da sua família para serem observados pelos neurologistas que colaboram no rastreio.

3. Que se assegurem de eventuais familiares também afectados residentes no concelho e os assinalem separadamente.

4. Que preencham uma ficha para cada membro afectado da família.

5. Que indiquem onde a pessoa pretende ser observada, Centro de Saúde ou domicílio e que. neste caso, indiquem claramente a direcção e o telefone de contacto.

6. Que, no caso de não conhecerem qualquer doente com as características descritas, se identifiquem no formulário e o devolvam do mesmo modo.

7. Que devolvam os questionários no prazo de um mês ao delegado do rastreio no Centro de Saúde.

6.2 Que doentes procuramos?

1. Doentes com alterações progressivas do movimento - marcha, mãos, fala - por incoordenação ou por espasticidade.

2. Doentes com casos idênticos na mesma família, quer em diferentes gerações (transmissão dominante), quer na mesma (transmissão recessiva).

3. Doentes isolados, mas com história de consanguinidade dos pais.

4. Doentes sem qualquer história familiar, desde que não correspondam a alcoolismo crónico ou sequelas estáveis de lesões neurológicas conhecidas (paralisia cerebral, traumatismos cranianos, meningites, etc.).

5. Pessoas pertencentes a famílias com doenças neurológicas hereditárias que pretendam alguma informação.

Na dúvida, vale sempre a pena notificar o doente para a consulta de Neurologia. Não se pretende que os clínicos gerais façam diagnósticos neurológicos exactos, mas apenas que estejam atentos e que colaborem. Estamos perfeitamente disponíveis para observar todos os doentes neurológicos "problema" que possam conhecer, tendo sempre em vista que o sucesso deste rastreio depende sobretudo da vossa colaboração.

7.

EQUIPA RESPONSÁVEL PELO RASTREIO