Ataxia: fisioterapia e reabilitação de pacientes atáxicos
A ataxia é um distúrbio do movimento resultante da falta de coordenação dos movimentos e controlo postural inadequado, manifestando-se na falta de equilíbrio e distúrbios pedestres. A ataxia tem três subcategorias: sensorial, cerebelar e vestibular. Alguns investigadores consideram a ataxia frontal como a quarta categoria. A ataxia mista envolve sintomas de, pelo menos, dois tipos básicos de ataxia juntos. Diferentes sintomas clínicos, interferência de diferentes estruturas neurológicas e doenças diferentes desempenham um papel na formação de cada tipo de ataxia. Como a ataxia é resistente a tratamentos médicos, a aplicação de tratamento físicos são de grande importância. As aplicações de fisioterapia envolvem treinamento proprioceptivo, exercícios de equilíbrio, técnicas de estabilização visando a ataxia nas extremidades e exercícios vestibulares para melhor a recuperação funcional do paciente atáxico. Aplicações compensatórias empregam dispositivos de apoio.
Introdução
Os seres humanos desenvolvem movimentos motores normais através da maturação do neuro-desenvolvimento contínuo após o nascimento. O processo de desenvolvimento motor está completo quando os mecanismos normais posturais são localizados, seguidos pela capacidade de manter o equilíbrio em posições diferentes e, finalmente, pela formação da coordenação muscular.
O tónus postural normal permite estar ereto contra a gravidade e a adaptação às mudanças na superfície de suporte e estabilização proximal. O equilíbrio pode ser definido como a adaptação postural a alterações no centro gravitacional com a contribuição do tónus postural normal. A coordenação muscular, por outro lado, é o funcionamento de todos os músculos ativos durante o movimento motor voluntário no ritmo apropriado, velocidade e amplitude. Uma pessoa pode realizar atividades da vida diária através do movimento motor normal formado pelos três componentes acima mencionados.
As doenças do sistema nervoso e/ou lesões geralmente afetam os mecanismos de controlo postural. Os pacientes que têm doenças como acidentes vasculares cerebrais (AVC), traumatismos cranianos, ataxias espinocerebelosas, esclerose múltipla, doença de Parkinson e neuropatias sensoriais frequentemente sofrem de problemas no equilíbrio e coordenação. Em algumas destas doenças, os problemas de equilíbrio são mais dominantes, enquanto os problemas de coordenação relacionados com as extremidades são mais proeminentes noutras. No entanto, quando estudados de perto, pode ser observada a coexistência de ambos os problemas em muitos pacientes.
Na literatura, existem muitas declarações diferentes sobre a definição, a extensão e a terminologia da ataxia. Esta variedade de declarações constitui uma situação confusa. Por exemplo, quando se refere a disfunção do equilíbrio como um sintoma só de doenças vestibulares (Brown et al., 2006), ou definindo a ataxia como um sintoma desenvolvido a partir da influência do cerebelo (Martin 2009).
O objetivo deste artigo é rever a definição da ataxia, estudar os seus subtipos, métodos de medição e avaliação e aplicações da fisioterapia quanto à sua gestão.
O que é a ataxia?
A palavra "ataxia" é derivada da palavra grega "desordenada" (Bastian 1997). Na literatura, a definição mais comum de ataxia é "a incoordenação dos movimentos" (1997 Bastian, Mariotti et al., 2005). No entanto, esta definição é de um elevado grau de inadequação em relação0 à ataxia. Na ataxia, pode-se observar quer insuficiente controle postural, quer descoordenação dos movimentos multiarticulares (DeSouza 1990). A instabilidade postural resulta da inadequação no controle postural e leva a disfunções clínicas de equilíbrio. Portanto, não é possível analisar a ataxia em isolamento a partir de disfunções de equilíbrio. Embora a incoordenação geralmente seja acompanhada de disfunção do equilíbrio e problemas na marcha; em alguns casos, a disfunção de equilíbrio é observada sem a existência de incoordenação dos movimentos (por exemplo, fraqueza muscular). Por exemplo, se a marcha normal é considerada como sendo a sequência perfeitamente cronometrada da atividade muscular que ocorre em resposta a ambas as forças internas e externas, em seguida, é fácil considerar o andar como uma tarefa que requer coordenação, bem como equilíbrio (Crutchfield et al., 1989).
Assim, incoordenação e disfunção de equilíbrio em movimentos sem fraqueza muscular é uma definição mais precisa de ataxia.
Estruturas anatómicas responsáveis pelo desenvolvimento do equilíbrio e coordenação
Um fisioterapeuta deve ter uma compreensão básica da fisiopatologia dos diferentes tipos de ataxia, a fim de formular intervenções eficazes de tratamento.
O controlo motor normal é o resultado do tónus normal postural, coordenação muscular e equilíbrio trabalhando juntos em uníssono. O controlo postural dentro do funcionamento normal do sistema nervoso ocorre devido a diferentes subsistemas sensório-motores que trabalham em harmonia uns com os outros dentro de uma rede circular. O vestibular, sistemas somatossensoriais visuais e cerebelo, por exemplo, interagem de uma forma flexível para a orientação postural, dependendo do objetivo do movimento e das condições ambientais. Cada subsistema pode ser dominante em momentos diferentes. Por exemplo, as alterações no tipo ou qualidade da superfície sobre a qual estamos de pé, as qualidades serão registradas pelo sistema somatossensorial. Quando a informação na área visual muda, o sistema visual irá registrar tais mudanças. Os subsistemas que apresentam as informações mais precisas no momento em que vai dominar e, finalmente, determinar a resposta motora apropriada (Crutchfield et al.1989).
Sistema somatossensorial (sentidos proprioceptivos e superficiais): A contribuição dos sentidos proprioceptivos (posição e cinestesia) é particularmente importante na formação da função motora normal (Sherrington, 1907, Bear et al., 2001). Os dados de entrada relacionados com extremidades inferiores, posição do colo do útero (Treleaven 2008) e área lombar, comprimento dos músculos e posições das articulações são transmitidos através de proprioceptores localizados em articulações, ligamentos, músculos e tendões.
Posição e sentidos cinestésicos são transmitidos através de fibras com mielina espessa que transmitem dados muito rapidamente. Estes sentidos são transmitidos para o sistema nervoso central por meio de duas vias. O primeiro é o sistema da coluna dorsal medial lemniscal através do qual sensações conscientes são transportadas para as áreas sensoriais 3,1,2 do córtex cerebral (Bear et ai., 2001). A propriocepção, juntamente com os dados recebidos do sistema visual, fornece informações sobre a velocidade, forma e tamanho do movimento que o córtex motor tem que gerar. (Scneideret al. 1977)
Os tratos espinocerebelosos ventral e dorsal são o segundo caminho através do qual informações proprioceptivas são transmitidas a partir da medula espinhal para o cérebro. A entrada sensorial que é realizada por estas vias chega ao fim na área denominada espinocerebelo dentro do cerebelo, e não atinge a consciência. Em outras palavras, a entrada sensorial realizada por estas vias é o sentido proprioceptivo subconsciente. Esta entrada sensorial permite que o cerebelo possa corrigir os comandos do motor defeituoso que o córtex motor pode enviar para informar o cérebro e cerebelo, simultaneamente, sobre o tamanho, velocidade, forma e tempo do movimento antes que o movimento seja realizado (Guyton 1976 Ramnani et al. 2001).
Sistema vestibular
As vias vestibulares centrais coordenam e integram as informações sobre a cabeça e o movimento do corpo e usá-las para controlar a saída dos neurónios motores que ajustam a cabeça, olhos e posições do corpo. Os axónios vestibulares primários de nervo craniano VIII fazem as ligações diretas para o núcleo vestibular do mesmo lado do tronco cerebral e ao cerebelo. Os núcleos vestibulares também recebem entradas do cerebelo, sistemas sensoriais visuais e somáticos, combinando assim a informação vestibular recebida com dados sobre o sistema motor e outras modalidades sensoriais.
O sistema vestibular, é composto de órgãos otolíticos (utrículo e sáculo) e canais semicirculares. Os axónios de órgãos otolíticos projetam para o núcleo vestibular lateral, que, em seguida, projetam através da via vestibular para excitar neurónios motores espinhais que controlam os músculos das pernas que ajudam a manter a postura, mesmo em superfície instável, o que é chamado de reflexo vestíbulo-espinhal. Os axónios que projetam canais semicirculares para o núcleo vestibular medial, que envia axónios via fascículo longitudinal medial para excitar neurónios motores dos músculos do tronco e do pescoço, que orientam a cabeça. Estas vias ajudam a cabeça a permanecer direita, mesmo se o corpo não.
Uma função particularmente importante do sistema vestibular é manter os olhos fixos numa determinada direção, que se concretiza através do reflexo vestíbulo-ocular. O reflexo vestíbulo-ocular funciona através da deteção de rotações da cabeça e imediatamente comanda um movimento compensatório dos olhos na direção oposta. O movimento ajuda a manter a linha de visão firmemente fixada num alvo visual (Guyton 1976, Bear et al., 2001).
Cerebelo
O cerebelo desempenha um papel importante no estabelecimento do equilíbrio e coordenação motora. O cerebelo é dividido em zonas funcionais distintas com base em conectividade aferente e eferente. Estas são as zonas medial, intermediária e lateral. Todas as zonas podem influenciar a locomoção, de maneiras diferentes. O espino-cerebelo (zona medial e intermédia - vermis e paravermis) recebe informações sensoriais proprioceptivas da periferia através do trato dorsal e espinocerebeloso ventral, e também contribui para a locomoção e equilíbrio, recebendo informação dos núcleos vestibulares e dos núcleos reticulares pontinas. O vestíbulo-cerebelo (zona medial flóculo e nódulo) estabelece o equilíbrio através de extensões vestíbulo-espinais e reticulo-espinais modulando as informações no reticular e nos núcleos vestibulares em particular. O cérebro-cerebelo (lateral do lobo da zona posterior) está interligado com o córtex motor cerebral, para permitir o movimento distal fina, coordenado. As informações do córtex cerebral são transmitidos via trato córtico ponto cerebeloso. Assim, a partir dos proprioceptores na periferia, o cerebelo aprende a posição do corpo no espaço. Ele recebe informações sobre o equilíbrio do sistema vestibular, bem como, e através do trato córtico ponto cerebeloso sobre as características do movimento motor pretendido. Com base nesta informação, o cerebelo facilita o movimento coordenado e equilibrado, fazendo os ajustes necessários. (Guyton 1976, Jovem & Young 1997, Herdman 1998).
Tipos de ataxia e as suas características
A ataxia pode resultar de danos em várias regiões diferentes, motoras ou sensoriais, do sistema nervoso central, bem como na patologia do nervo periférico (Bastian 1997). Em geral, problemas no sistema proprioceptivo, sistema visual e sistema vestibular, cerebelo e/ou qualquer problema nas interligações desses sistemas, podem levar a ataxia.
Segundo alguns investigadores, a ataxia tem duas categorias: ataxia sensorial e cerebelosa (Bastian 1997 Mariotti et al., 2005), para outros, por exemplo Morgan, a ataxia tem três tipos: sensorial, cerebelosa e vestibular (Morgan, 1980). Ainda há outros investigadores que consideram a ataxia frontal como um quarto tipo (Erasmus, 2004). Nalguns casos, os sintomas de dois ou três tipos de ataxia podem ser observados, o que é referido como ataxia mista (Edwards, 1996).
Ataxia sensorial
O termo ataxia sensorial é usado para indicar a ataxia devido à perda de propriocepção (sensibilidade às posição do corpo), o qual geralmente depende da disfunção das colunas dorsais da medula espinhal, uma vez que eles transportam informação proprioceptiva até ao cérebro. Nalguns casos, a causa pode ser a disfunção das várias partes do cérebro que recebem essa informação, incluindo o tálamo e os lóbulos parietais. A ataxia sensorial apresenta-se com uma marcha instável, caminhar com ataques pesados de calcanhar e instabilidade postural que é caracteristicamente pior quando a falta da entrada proprioceptiva não pode ser compensada pela entrada visual, como em ambientes mal iluminados (en.wikipedia.org). O paciente está com os pés juntos e os olhos fechados, o que causará a instabilidade do paciente agravar-se, produzindo oscilações amplas e, possivelmente, uma queda (en.wikipedia.org). Este é um indicador de que o teste de Romberg é positivo, o que é a constatação mais significativa que diferencia a ataxia sensorial de outros tipos de ataxia (Bannister 1992). As perdas de sentido a vibração nas extremidades e os reflexos profundos são características importantes da ataxia sensorial. O agravamento do teste de apontar o dedo com os olhos fechados é outra característica da ataxia sensorial (en.wikipedia.org).
A ataxia sensorial pode ser observada em tipos de ataxias hereditárias, tais como a ataxia de Friedreich e a ataxia espinocerebelosa. A ataxia sensorial pode também ser observada em doenças tais como a neuropatia diabética ou alcoólica, neuropatia de inadequação da vitamina B12, tabes dorsalis, condições tumorais encontradas na medula posterior da medula espinal e na esclerose múltipla (Edwards, 1996).
A ataxia vestibular
A ataxia vestibular desenvolve-se como um resultado de doenças periféricas ou centrais, que afeta diretamente os núcleos vestibulares e/ou conexões aferentes e eferentes dos núcleos vestibulares. Um paciente com ataxia vestibular tem distúrbios de equilíbrio em pé e sentado. O paciente tende a escalonar ao andar, tem um suporte de base ampla e pode inclinar-se para trás ou para o lado da lesão. Os movimentos da cabeça e do tronco e, posteriormente, braço são frequentemente diminuída (Borello-France et al., 1994). O paciente está limitado, especialmente quando quer atravessar a rua e fazer compras no mercado, já que o equilíbrio é interrompido quando realiza um movimento da cabeça ou dos olhos. A ataxia vestibular pode ser acompanhada de vertigens, náuseas, vómitos, visão turva e nistagmo devido ao papel do sistema vestibular no sentir e perceber o auto-movimento e na estabilização do olhar através do reflexo vestíbulo-ocular (Horak & Shupert 1994). A ataxia nas extremidades não se observa na ataxia vestibular. Os reflexos profundos são considerados normais.
A ataxia vestibular pode-se desenvolver devido a fatores centrais, tais como acidente vascular cerebral medular e esclerose múltipla e doenças vestibulares periféricas, como Menier, hidropisia, vertigem paroxística benigna, ou neuronitis vestibular.
Ataxia cerebelosa
A ataxia cerebelosa desenvolve-se como um resultado de lesões no cerebelo, e/ou conexões aferentes e eferentes do cerebelo.
A disfunção vestíbulo-cerebelosa está relacionada com o lobo floculonodular (flóculo e nódulo) e envolve problemas que regulam o equilíbrio e controlo dos movimentos oculares. Isto mostra-se com instabilidade postural, na qual a pessoa tende a separar os pés em repouso para obter uma base mais larga e evitar oscilações (especialmente as postero-anterior); A instabilidade é, portanto, pior quando em pé com os pés juntos (independentemente de os olhos estarem abertos ou fechados: este é um teste de Romberg negativo) (en.wikipedia.org, Liao et al 2008, Morton & Bastian., 2004).
A disfunção espinocerebelosa corresponde aos vermis e paravermis e os pacientes apresentam um andar com base ampla, caracterizada por início incerto e paragens, desvios laterais, passos desiguais e padrões de coordenação inter-articulares anómalos. Quando esta parte do cerebelo está danificada, ocorre a ataxia de marcha ou caminhada incoordenada (en.wikipedia.org, Ilget al. 2008, Timmann et al. 2008, Ilg et al., 2007, Morton & Bastian 2007).
A disfunção cérebro-cerebelosa indica uma lesão das ligações pontina com núcleos profundos do cerebelo. O cérebro-cerebelo contribui para o planeamento e acompanhamento dos movimentos e danos aqui resultam em distúrbios na realização de movimentos voluntários, planeados (en.wikipedia.org, Schmahmann 2004).
Os sintomas associados com a ataxia cerebelosa incluem:
Dismetria: Refere-se a imprecisão na obtenção de uma posição final (hipermetria igual a superação; hipometria igual a não superação). Isto claramente demonstrado quando o paciente tenta o teste do dedo-nariz.
Tremores: tremor cinético, que é a oscilação que ocorre durante o curso do movimento
- tremor intencional, o que é o aumento de tremor para o fim do movimento
- tremor postural, que ocorre quando se mantem um membro numa determinada posição
- titubação, que é tremor que afeta a cabeça e parte superior do tronco geralmente após a lesão do vermis
- tremor postural do tronco, que afeta as pernas e tronco inferior, é visto em lesões do lobo cerebeloso anterior
Dissinergia: é distinto particularmente durante os movimentos multi-articulares. Isto pode ter várias razões: músculos sinérgicos e agonistas-antagonistas podem não ser capazes de contrair na ordem correta durante o movimento voluntário; ou o músculo antagonista pode estar a falhar em controlar a contração excêntrica durante a contração concêntrica do músculo agonista. Com a combinação destes dois fatores, a extremidade é submetida a uma velocidade súbita resultante em movimento motor inadequado e descontrolado.
Disdiadocoquinesia: Esta é a incapacidade de realizar movimentos alternados rapidamente, como tocando alternadamente com a palma para cima e palma para baixo. O ritmo é pobre e força de cada palmada é variável.
Hipotonia: Isso ocorre em lesões agudas do cerebelo, mas raramente é visto em lesões crónicas. A hipotonia é distinta particularmente nos músculos proximais e anti-gravitacionais.
Fraqueza e fadiga: Descreve uma fraqueza generalizada não específica como uma característica de disfunção cerebelosa. Isto ocorre mais frequentemente com lesões extensas e profundas e é mais aparente na musculatura proximal. A fadiga também tem sido observada como uma característica comum de disfunção cerebelosa.
Disartria: Ocorre devido à incoordenação entre músculos da língua e dos lábios. O paciente fala como se estivesse bêbado.
Nistagmo: Movimentos oculares anómalos que se desenvolvem em direções horizontais e verticais, principalmente como nistagmo no final (Edwards, 1996).
Os reflexos profundos são mantidos em lesões do cerebelo, e ganham uma característica pendular.
A ataxia cerebelosa pode ser observada em doenças tais como a ataxia espinocerebelosa entre as ataxias hereditárias, ataxia de Friedreich, alcoolismo crónico, degeneração cerebelosa paraneoplástico, tumores do ângulo pontocerebeloso e esclerose múltipla.
Ataxia frontal
A ataxia frontal (também conhecido como apraxia da marcha) é observada quando os tumores, abcessos, acidentes vasculares cerebrais e o efeito normal da hidrocefalia de pressão afetam a área frontal. Tem as características listadas abaixo:
- O paciente tem dificuldades em ficar ereto
- Mesmo com uso de suporte, o paciente tende a inclinar-se para hiperextensão
- As pernas do paciente estão em posição de tesoura-cruz durante a caminhada e há falta de coordenação entre as pernas e tronco
- A ataxia é acompanhada por demência frontal, incontinência urinária, os sinais de libertação frontais e perseveração (jeffmann.net/NeuroGuidemaps/gait)
Ataxia mista
A ataxia mista refere-se ao tipo de sintomas da ataxia, quando dois ou mais tipos de ataxia são observados em conjunto, tal como a ocorrência de sintomas da ataxia cerebelosa e sensorial. Nalgumas doenças, a ataxia mista pode ser observada com frequência. Por exemplo, na esclerose múltipla, a ataxia cerebelosa, vestibular e sensorial podem ser observadas em conjunto; Considerando que, em casos de ataxias espinocerebelosas, a ataxia cerebelosa e sensorial podem ser vistas.
Fisioterapia e a reabilitação da ataxia
O objetivo do fisioterapeuta na reabilitação de ataxia resultante de defeitos nas estruturas neurológicas e afetando as funções do paciente, é melhorar o nível funcional do paciente por meio de técnicas restauradoras. Quando isso não for possível, o terapeuta faz uso de estratégias compensatórias para tornar o paciente capaz de atuar o mais independente possível e dentro do nível funcional presente. Os objetivos do tratamento físico restaurador pode ser brevemente descrito como:
- Melhorar reações de equilíbrio e postura contra estímulos externos e mudanças gravitacionais
- Melhorar e aumentar a estabilização postural após o desenvolvimento de estabilização conjunta
- Desenvolvimento de funções da extremidade superior
- Através do desenvolvimento de marcha independente e funcional, melhorar a qualidade de vida do paciente, aumentando a independência do paciente durante a realização de atividades da vida diária
Principais princípios de treino
- Ao longo de todo o programa de treino, os exercícios devem ser praticados de forma consciente no início, e em fases posteriores deve ser seguido por atividades de exercício automáticas
- Os exercícios devem progredir do simples ao complexo
- As atividades devem ser praticadas pela primeira vez com os olhos abertos e depois com os olhos fechados
- Depois de atingir o tónus proximal e a estabilização, o movimento coordenado dos segmentos distais devem ser tomados em consideração
- Devem ser empregues, quando necessário, métodos de compensação e auxiliares de apoio e equipamento
- O tratamento deve ser apoiado por um programa de exercícios em casa apropriado e atividades desportivas
Medição e avaliação
No tratamento da ataxia, é essencial determinar os programas de tratamento adequados para o paciente e as suas necessidades, a fim de atingir o objetivo desejado do programa de fisioterapia e reabilitação. Isto pode ser conseguido através do uso de medição adequada e métodos de avaliação, e a interpretação dos resultados. A medição e a avaliação não só são significativas em termos de preparação de um programa de tratamento apropriado, mas também no seguimento das alterações no estado do doente ao longo de um período de tempo e a observação dos efeitos do tratamento.
Os problemas de normalização na medição e avaliação, que são um dos aspetos mais perturbadores das aplicações de reabilitação neurológica, tornam-se mais preocupantes em casos de ataxia. Na literatura, existem mais escalas, métodos observacionais e sistemas informatizados desenvolvidos para avaliar o equilíbrio do que para avaliar a incoordenação.
Embora os métodos de observação e as escalas principalmente destinadas a avaliar o equilíbrio sejam fáceis de utilizar e podem ser prontamente utilizadas na clínica, a sua capacidade para fornecer medições padronizadas é limitada, e os resultados podem variar dependendo da pessoa que faz a observação. Embora os sistemas informatizados sejam altamente confiáveis, são sistemas caros que exigem trabalho dentro do ambiente de laboratório.
As medições como a duração da marcha, comprimento do passo, largura do passo, podem ser utilizadas para além destes testes. Além disso, as escalas de auto-perceção preenchidas pelo paciente, tais como o Inventário de Tonturas, Escala de Confiança no Equilíbrio Específico em Atividades e escalas para as atividades da vida diária, tais como FIM™ e Índice de Barthel podem ser empregadas para ajudar no métodos de avaliação (Wrisley & Pavlou 2005).
Abordagens da fisioterapia
Um programa de tratamento físico é preparado a partir da interpretação dos resultados da medição e avaliação. O conteúdo do programa de tratamento pode variar dependendo do tipo e características da ataxia. Por exemplo, enquanto as abordagens que melhoram a propriocepção e incorporam recursos visuais são usadas mais comumente em pacientes com ataxia sensorial, o treino de estabilização é mais importante para reduzir ataxia no tronco e nas extremidades em pacientes com ataxia cerebelosa. Ao paciente com ataxia vestibular devem ser dados exercícios de habitação a fim de reduzir a vertigem, e também vestíbulo-oculares, os reflexos vestíbulo-espinal devem ser estimulados a melhorar o equilíbrio. Nalguns casos, uma condição problemática que requer o uso de uma série de abordagens, tal como a ataxia mista, podem surgir. Em tais casos, a experiência do fisioterapeuta e o esforço do paciente desempenham um papel importante na determinação do programa.
Quando se prepara a prescrição do tratamento, deve ser mantido em mente que o sistema proprioceptivo, vestibular e visual, e o cerebelo estão em estreita relação, e que o equilíbrio e a coordenação são o resultado desta relação. Por exemplo, exercícios proprioceptivos contribuem para equilibrar enquanto melhora a propriocepção. O oposto disso também é verdadeiro. As abordagens ao tratamento da ataxia nas extremidades podem permitir a entrada proprioceptiva para aumentar e o equilíbrio a desenvolver através do estabelecimento de estabilização. Portanto, não é possível classificar os métodos utilizados na reabilitação da ataxia como abordagens dirigidas apenas no sentido da propriocepção ou equilíbrio, uma vez que todos estes interagem uns com os outros.
A classificação das aplicações de tratamento pode ser descrita brevemente como se segue:
Abordagens para melhorar a propriocepção
O objetivo é aumentar a entrada proprioceptiva, estimulando mecanicamente as articulações, músculos e tendões, e diminuir a instabilidade postural, melhorando a consciência corporal. Existem muitas abordagens que podem ser usadas para este propósito. Estes são: fascilitação neuromuscular proprioceptiva (PNF), estabilização rítmica, técnicas de reversão lenta (Adleret al 2000, Gardiner de 1976.), exercícios de resistência (DeSouza 1990 Arai et al., 2001), uso de talas de pressão Johnstone (Armutlu et al 2001.), exercícios de marcha em superfícies diferentes (superfícies duras, suaves e inclinadas), com olhos abertos e fechados, exercícios pliométricos (Risberg et al 2001), equilíbrio com bola e exercícios em minitrampolim (Diracoglu et al., 2005).
Recentemente, a vibração tem sido um aplicativo usado com frequência. A vibração pode ser aplicada diretamente no músculo e tendões, e é também aplicada expondo todo o corpo à vibração (Schunfried et al., 2007, Hatzitaki et al., 2004, Semenova 1997).
Outro método é a terapia de fato. A ação é composta de um colete, calções, joelheiras e sapatos especiais ligados usando bandas tipo “bungee” que são usadas para alinhar corretamente o corpo e oferecer resistência à medida que os movimentos são realizados. Os principais objetivos são melhorar a propriocepção (sensação das articulações, fibras e músculos), e aumentar o suporte de peso para entradas sensoriais normalizadas quanto à postura e movimento (Semenova 1997).
Além disso, métodos suscetíveis de desenvolver a consciência corporal, tais como as Técnicas de Feldenkrais e Alexandre (Jain et al., 2004), ioga e exercícios de consciência corporal podem ser incluídos no programa.
Atividades para melhorar o equilíbrio
Em primeiro lugar, os músculos proximais e de estabilização do tronco devem ser melhorados (Edwards, 1996). Para esta finalidade, é conveniente a utilização das atividades de colchão das técnicas de FNP. Seguindo a ordem do desenvolvimento neurológico, o paciente deve ser treinado para vir para a posição de ponte entre deitado de costas, sobre os antebraços de deitado de barriga para baixo, a engatinhar, e vir para os joelhos, meio joelhos e numa posição sentada, e estabelecer a estabilidade estática e dinâmica nestas posições. Inicialmente, o paciente deve ser mantido na posição desejada por aproximação e instruções verbais, e estabilização estática, em seguida, deve ser reforçada através de perturbação externa (empurrando e puxando em diferentes direções). Posteriormente, o paciente deve ser treinado nestas posições para a transferência de peso e extensão funcional, de modo a estar preparado para a estabilização dinâmica. Subsequentemente, o paciente deve ser treinado em posições em que a superfície de suporte é reduzida ou o centro de gravidade é alterado, a fim de tornar as atividades de equilíbrio difíceis. (Por exemplo, estabelecendo o equilíbrio em duas ou três extremidades na posição de rastreio ou deslocando o centro de gravidade para cima pela elevação dos braços na posição sentado-sobre-os-joelhos) (Addler et al.2000).
Na posição de pé, seguir a transferência de peso para a frente, para trás e para os lados, estreitando a superfície de apoio e treino de equilíbrio na posição tandem, o treino de equilíbrio deve ser realizado sobre uma perna. Esta é uma posição com a qual os pacientes atáxicos têm grande dificuldade.
Outra opção é realizar o treino de equilíbrio no dispositivo posturográfico, a fim de beneficiar de um retorno visual obtido a partir da observação da capacidade do paciente para manter a sua oscilação postural no centro de gravidade (Qutubuddin et al., 2007).
O melhor indicador da dinâmica de estabilização/equilíbrio é a marcha. Portanto, o treino de marcha deve ser dado, incluindo as seguintes aplicações: andar em duas linhas estreitas, marcha tandem, marcha para trás, marcha mais lenta (marcha do soldado), parando e virando em resposta a instruções repentinas, flexão, extensão e rotação esquerda-direita da cabeça.
Disciplinas como Tai Chi (Hackney & Earhart 2008) e Ioga consistem em atividades que desenvolvem o equilíbrio.
Exercícios vestibulares
Como as tonturas acompanham a disfunção do equilíbrio em problemas vestibulares, os movimentos de cabeça repetitivos e exercícios de Cawthorne e Cooksey (Dix, 1979) são de grande importância. Um programa de exercício vestibular consiste em movimentos repetitivos, progressivamente mais difíceis, com os movimentos oculares, de cabeça e corpo destinados a incentivar o movimento e facilitar a substituição sensorial. Muitos componentes deste programa de exercícios são utilizados por fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais hoje (Ribeiro et al., 2005, Corna et al., 2003, Jauregui-Renaud et al., 2007, Brown et al., 2006).
Abordagens à ataxia nas extremidades
Os exercícios destinados ao tratamento da ataxia nas extremidades são utilizados para fornecer fixação através do estabelecimento de equilíbrio entre as contrações excêntricas e concêntricas dentro dos movimentos multi-articulares dos membros inferiores e membros superiores, em particular. Durante a realização desses exercícios, é importante estabelecer o movimento lento e controlado e recíproco multi-articular e estabilização. Os exercícios de coordenação de Freenkel foram desenvolvidos para esta finalidade (Edwards 1996, Danek 2004). As contrações ativamente repetidas para o PNF semelhantes podem ser utilizadas por conta própria ou combinando-as com exercícios de coordenação de Freenkel (Armutlu et al., 2001). Enquanto estes dois tipos de exercício são eficazes nos casos de ataxia nas extremidades ligeira, podem ser insuficientes em casos graves. Nesses casos, a estabilização rítmica e uma combinação de técnicas isotónicas são mais eficazes do que o FNP (Adler et al., 2000).
A Terapia das Dinâmicas de Coordenação (CDT) foi desenvolvida pelo Dr. Giselher Schalow. Esta terapia, diz ele, "melhora a auto-organização das redes neuronais do sistema nervoso central (CNS) para o reparo funcional ao exercer movimentos dos braços e das pernas extremamente exatos coordenados num dispositivo especial (GIGER MD) e, por sua vez, o disparo coordenado dos muitos biliões de neurónios do sistema nervoso central humano" (Schalow 2006 Schalow 2004 Schalow 2002).
Uso de aparelhos de apoio
Nos casos em que os pedidos de tratamento físico restauradores são insuficientes, o uso de dispositivos de apoio permite o paciente funcionar mais facilmente dentro do seu nível funcional presente. Em casos de ataxia severa, suspender pesos das extremidades e o uso de andarilhos podem ser preferíveis (Gibson-Horn 2008).
Atividades desportivas
Passear a cavalo, nadar, jogar bilhar, golfe e dardos são adequados para este tipo de paciente (Bertoti 1988, Hammer et al., 2005).
Conclusão
De acordo com as funções do fisioterapeuta, a mobilidade e as funções nas extremidades superiores são as funções mais importantes do paciente. A ataxia é um problema neurológico com maior efeito em ambas as funções e, quando comparado a outros sintomas de doenças neurológicas (fraqueza muscular, espasticidade), às vezes é mais persistente e difícil de lidar. Assim, as aplicações de fisioterapia desempenham um papel importante na gestão da ataxia. A avaliação do paciente, a determinação de métodos de tratamento adequados e a abordagem à resolução do problema, bem como executar os exercícios regularmente; são de grande importância para o sucesso do programa de tratamento.
(artigo traduzido)
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