"Atrofia cerebelosa cortical" vai encolhendo na era do sequenciamento da próxima geração
Kunihiro Yoshida, Satoko Miyatake, Tomomi Kinoshita, Hiroshi
Doi, Yoshinori Tsurusaki, Noriko Miyake, Hirotomo Saitsu e Naomichi Matsumoto
A atrofia cerebelosa cortical (CCA) indica uma ataxia
degenerativa não-hereditária de etiologia desconhecida. Esta entidade é muitas
vezes referida como atrofia cerebelosa cortical de início tardio, ataxia
cerebelosa idiopática esporádica ou ataxia de início adulto esporádica de
etiologia desconhecida. O diagnóstico de CCA deve cumprir os seguintes
critérios: ataxia progressiva; início da doença depois de 20 anos de idade;
nenhuma instalação aguda ou subaguda da doença; história familiar informativa e
negativa, ou nenhuma evidência duma mutação genética causadora; nenhuma causa
sintomática estabelecida; e não possível ou provável atrofia sistémica múltipla.
Em suma, o diagnóstico de CCA deve ser feito por exclusão de causas adquiridas
e genéticas de ataxia, bem como atrofias sistémicas múltiplas.
De acordo com a secretaria japonesa de "doenças
incuráveis" administrada pelo Ministério da Saúde, Trabalho e Bem-Estar
do Japão, o número total de pacientes com ataxia espinocerebelosa, excluindo a
atrofia sistémica múltipla, eram de 25.477, no ano fiscal de 2012 Com base nos
dados publicados por Tsuji et al., o número estimado de CCA é de
aproximadamente ~10.000 no presente. No entanto, é muito improvável que esses
pacientes preenchessem os critérios de diagnóstico mostrado acima, porque a
história da família muitas vezes não era totalmente informativa, e os testes
genéticos não eram obrigatórios para entrar no registro. Portanto, acredita-se
que a CCA é um grupo heterogêneo de distúrbios atáxicos. Relatórios anteriores
indicaram que ~2-20% dos pacientes com diagnóstico de CCA foram confirmados através
de testes genéticos como tendo mutações num dos genes causadores de ataxias
cerebelosas autossómicas dominantes. Na verdade, 11 pacientes (15,1%) da nossa
coorte de 73 pacientes atáxicos sem uma história familiar aparente tinham
conhecidas mutações genéticas (SCA6: 3; SCA31: 4; DMJ/SCA3: 2; SCA2: 1 e DRPLA:
1). Além disso, utilizando sequenciamento da última geração, agora é possível
identificar variantes causadoras de doenças muito raras.
Recentemente, identificamos uma nova mutação ANO10 num
paciente CCA, usando sequenciamento da última geração. Ele era um homem de 66
anos, de nacionalidade japonesa, que desenvolveu instabilidade da marcha e
disartria aos 41 anos. A sua mãe e o seu pai faleceram aos 94 anos e 78 anos,
respetivamente, mas informações confiáveis sobre a sua consanguinidade não foram
obtidas. Ambos foram identificados como não tendo ataxia de marcha ou disartria
durante a sua vida. Ele tinha dois irmãos e dois filhos, todos eles não estando
afetados. Desde que ele se apercebeu de distúrbios na marcha e na fala, os seus
sintomas atáxicos progrediram muito gradualmente. Ele reformou-se do seu
trabalho como professor com a idade de 55 anos, por causa da ataxia debilitante.
No momento, ele está numa cadeira de rodas e não pode levantar-se sem se
segurar a algo por causa da severa ataxia do tronco. Exames neurológicos revelaram
aumento dos reflexos profundos com um sinal de Babinski bilateral positivo,
além de ataxia cerebelosa. Deficiência intelectual, parkinsonismo ou movimentos
involuntários não foram observados. Desperdício muscular e diminuição da
sensibilidade da vibração em membros inferiores foram anotados. As imagens da
ressonância magnética (RM) aos 64 anos indicava atrofia cerebelosa, mas não do
tronco cerebral ou atrofia cerebral (Figuras 1a e b). Lesões anormais de
intensidade elevada não foram observadas, tanto em regiões supratentoriais,
como em subtentoriais. O teste genético usando ADN genómico obtido de leucócitos
do sangue periférico, não revelou quaisquer mutações conhecidas para ataxias
cerebelosas autossómicas dominantes (SCA1, SCA2, DMJ/SCA3, SCA6, SCA7, SCA12,
SCA17, DRPLA e SCA31).
Figura 1.
As imagens da ressonância magnética aos 64 anos mostram atrofia
cerebelosa, sem atrofia do tronco cerebral ou pedúnculo cerebelar médio. O
sinal cross bun quente não é observado (a: TR (tempo de repetição) 4.427,49 /
TE (tempo de eco) 100; b: TR 4.961,44 / TE 90). Uma mutação modular homozigótica
(c.493_494dup: p.Ile166Alafs * 3) no ANO10 é indicada (c).As setas vermelhas
indicam duplicação GG no paciente.
Este paciente chamou a nossa atenção porque a
consanguinidade de seus pais não era totalmente informativa, deixando em aberto
a possibilidade de ele ter uma das raras ataxias cerebelosas autossómicas
recessivas. Para explorar ainda mais para a causa genética da sua ataxia,
realizamos o sequenciamento completo ao exome. O ADN genómico foi capturado
usando um kit v5 SureSelect Humano All Exon (Agilent Technologies, Santa Clara,
CA, EUA) e sequenciado num HiSeq2000 com 101 bp emparelhado (Illumina, San
Diego, CA, EUA). A análise de imagens e chamadas de base foram realizadas pelo
software de controlo de sequência de análise em tempo real e software CASAVA
v1.8 (Illumina). As leituras foram alinhadas para GRCh37 com Novoalign (http://www.novocraft.com/). Duplicados de
PCR foram removidos usando Picard (http://picard.sourceforge.net/).
As variantes foram chamadas pelo Toolkit Análise do Genoma (http://www.broadinstitute.org/gatk/)
e anotada usando ANNOVAR (http://www.openbioinformatics.org/annovar/)
após a exclusão das variantes comuns registradas na base de dados comum
dbSNP135 (frequência do alelo menor, maior ou igual a 0.01). A profundidade
média da cobertura do sequenciamento completo do exome foi de 92,6 ×, e mais de
93,1% do total de sequência da codificação dos genes RefSeq conseguiu uma
profundidade de leitura 20 ×. Obtivemos proteínas de alteração raras e chamadas
variantes após a filtragem contra 575 exomes de controlo. Uma nova mutação modular
homozigótica (c.493_494dup: p.Ile166Alafs * 3) no ANO10, confirmada pelo sequenciamento
Sanger, foi identificada (Figura 1c). A sua condição foi diagnosticada como ataxia
espinocerebelosa autossómica recessiva tipo ataxia 10 (SCAR10, OMIM 613728). Esta
é a sexta mutação identificada no ANO10 até agora, e este caso é o segundo no
Japão após o paciente relatado por Maruyama et al. O nosso caso foi
clinicamente bastante semelhante ao seu caso, com ambos apresentando o puro
fenótipo cerebeloso de início tardio.
Especulamos que ele poderia ter CCA típica quando veio ao nosso
hospital aos 46 anos. Ele cumpria os critérios clínicos para a CCA e os testes
genéticos descartavam ataxias cerebelosas autossómicas dominantes conhecidas
com as repetições das expansões e SCA31. Agora, a situação mudou. O
sequenciamento completo do exome permitiu a identificação de mutações
causadoras de doenças raras, mesmo em pacientes aparentemente esporádicos.
Portanto, precisamos de chamar a profundidade dos testes genéticos em questão
com mais cuidado quando discutimos se o paciente preenche os critérios da CCA.
Como o custo do desempenho do sequenciamento da próxima geração está a melhorar,
a definição precisa de CCA visando o teste genético está a tornar-se cada vez
mais difícil. Um número significativo de pacientes com CCA será provado terem
mutações estáticos ataxias cerebelosas autossómicas dominantes raras ou ataxias
cerebelosas autossómicas recessivas com esta técnica num futuro próximo, se forem
testados. Agora, devemos reconhecer com mais rigor que um diagnóstico
provisório de "CCA" inclui muitas causas genéticas diferentes.
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